VOS FRAIS ET REMBOURSEMENTS

VOS FRAIS ET REMBOURSEMENT A LA SUITE D’UNE CONSULTATION

Le montant du remboursement de votre consultation médicale dépend de votre respect, ou non, du parcours de soins coordonnés.
Le parcours de soins coordonnés consiste à confier à votre médecin traitant, celui que vous avez déclaré à l’assurance maladie, la coordination des soins pour votre suivi médical. C’est lui, qui vous oriente si nécessaire vers des spécialistes.
Si vous respectez le parcours de soins, la consultation vous sera remboursée à 70 % du tarif conventionnel par votre assurance maladie. A l’inverse, en  cas de consultation en dehors du parcours de soins votre assurance maladie vous remboursera seulement 30% du tarif conventionnel de la consultation.

Pour certaines spécialités, vous pouvez consulter un médecin spécialiste sans avoir à passer par votre médecin traitant.  Il s’agit des médecins spécialistes suivants :

  • Les gynécologues,
  • Les ophtalmologues,
  • Les psychiatres ou les neuropsychiatres, si vous avez entre 16 et 25 ans,
  • Les stomatologues, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

Dans cette hypothèse, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70% du tarif conventionnel par votre assurance maladie.Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut assurer le remboursement de la somme qui vous reste à charge.

La participation forfaitaire de 1 euro : pour préserver notre système de santé une participation forfaitaire de un euro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s’applique pour toutes les consultations médicales ainsi que pour les examens de radiologie et de biologique.
Toutefois, si vous êtes dans l’une des situations suivantes, vous n’aurez pas à payer la participation forfaitaire :

  • vous êtes enceinte depuis 6 mois et ce jusqu’au 12ième jour suivant la date de votre accouchement,
  • vous êtes titulaire de la Protection Universelle Maladie (Puma),
  • vous êtes titulaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide Médicale d’Etat (AME),
  • vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, et votre consultation est en rapport avec l’invalidité.

VOS FRAIS ET REMBOURSEMENTS A LA SUITE DE VOTRE HOSPITALISATION

La tarification d’un séjour à l’hôpital englobe plusieurs compartiments obéissant à des règles différentes. Elle comprend :

  • Les frais d’hospitalisation,
  • Le forfait journalier,
  • Les éventuels suppléments pour votre confort personnel .

LES FRAIS D'HOSPITALISATION

Les frais d’hospitalisation correspondent aux frais directement liés au traitement de votre pathologie (intervention chirurgicale, médicaments, examens biologiques, examens techniques, rémunération du personnel soignant ….).

Les frais d’hospitalisation diffèrent selon le service dans lequel vous êtes hospitalisé.

Les frais d’hospitalisation sont remboursés à 80 % du tarif conventionnel par votre assurance maladie. 20 % des frais d’hospitalisation restent à votre charge. Ce reste à charge est appelé ticket modérateur.

Le ticket modérateur peut toutefois être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé.

Les frais d’hospitalisation vous seront remboursés à 100% par l’assurance maladie si :

  • vous êtes atteint d’une Affection de Longue Durée,
  • votre hospitalisation est due  à un accident de travail ou à une maladie professionnelle,
  • vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, et votre hospitalisation est en rapport avec l’invalidité,
  • Vous êtes titulaire de la protection universelle maladie (Puma),
  • vous êtes titulaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale d’Etat (AME),
  • vous êtes hospitalisée pendant les trois derniers mois de votre grossesse ou pour votre accouchement, ainsi que pendant les douze jours suivants l’accouchement,
  • votre enfant est hospitalisé dans les 30 jours suivants sa naissance,
  • vous êtes hospitalisé depuis plus de 30 jours,
  • vous êtes victime d’un acte de terrorisme.

LE FORFAIT JOURNALIER

Le forfait journalier correspond aux frais engendrés par l’hébergement : literie, entretien, restauration …
Le forfait journalier est dû par tout patient dont le séjour à l’hôpital dépasse les 24H. Il est facturé du jour d’entrée au jour de sortie inclus, quelle que soit l’heure d’entrée et de sortie.
Fixé par arrêté ministériel, depuis le 1 janvier 2018, le forfait journalier s’élève à :

20 euros par jour
OU
15 euros par jour pour les services de psychiatrie.

Le forfait journalier n’est pas remboursé par l’assurance maladie, il peut éventuellement être pris en charge  par votre mutuelle ou votre complémentaire santé.
Toutefois, si vous êtes dans l’une des situations suivantes, vous n’aurez pas à payer le forfait journalier:

  • votre hospitalisation est due à un accident de travail ou à une maladie professionnelle,
  • vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, et votre hospitalisation est en rapport avec l’invalidité,
  • vous êtes titulaire de la Protection Universelle Maladie (Puma),
  • vous êtes titulaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide Médicale d’Etat (AME),
  • vous êtes hospitalisée pendant les trois derniers mois de votre grossesse ou pour votre accouchement, ainsi que pendant les douze jours suivants l’accouchement,
  • votre enfant est hospitalisé dans les 30 jours suivants sa naissance,
  • votre enfant de moins de 20 ans est en situation de handicap et est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle,
  • vous êtes soigné dans le cadre d’une hospitalisation à domicile,
  • vous êtes victimes d’un acte de terrorisme.


SUPPLEMENT POUR CONFORT PERSONNEL

Les établissements du GHT de la Nièvre vous proposent différentes options de conforts comme :

  • une chambre privative,
  • un canal de télévision,
  • un téléphone privatif

Ces suppléments sont à votre charge, votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut assurer le remboursement total ou partiel de ses services.

VOS FRAIS D’HERBERGEMENT EN EHPAD OU EN USLD

Vos frais de séjour correspondent aux trois prestations assurées par l’établissement :

                                            ♦ l’hébergement,
                                            ♦ l’accompagnement lié à la perte d’autonomie,
                                            ♦ la prise en charge liée aux soins.

A chacune de ces trois prestations correspond un tarif journalier :

  • un tarif journalier d’hébergement  à la charge par la personne hébergée, sa famille ou l’aide sociale départementale,
  • un tarif journalier de dépendance GIR 5-6, reste à la charge du résident ou de l’aide sociale départementale,
  • un tarif soins journalier à la charge de votre assurance maladie.

Le tarif journalier d’hébergement ainsi que le tarif journalier de dépendance démarrent à compter de votre entrée dans l’établissement ou dans le service.

LE TARIF JOURNALISER D'HEBERGEMENT

Le tarif journalier d’hébergement recouvre l’ensemble des prestations d’administration, d’accueil hôtelier, de restauration, d’entretien, de blanchissage ainsi que d’activité de la vie sociale de l’établissement.

Dans la mesure où les EHPAD et les USLD du GHT de la Nièvre sont habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, le prix d’hébergement est fixé par le Président du conseil départemental.

En cas de ressources insuffisantes pour financer le tarif journalier d’hébergement vous pouvez faire une demande auprès du conseil départemental pour bénéficier de l’Aide Sociale à l’Hébergement (ASH).

 

LE TARIF JOURNALIER DE DEPENDANCE

Le tarif de dépendance représente la participation au financement de l’ensemble des prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes essentiels de la vie  mais qui ne sont pas liés aux soins.

Le tarif journalier de dépendance est arrêté et facturé par le Président du Conseil départemental pour une durée d’un an. Il est calculé en fonction du niveau moyen de dépendance des résidents mesuré par le GIR.

  • Les personnes hébergées évaluées au GIR 1-2 sont reconnues comme très dépendantes.
  • Les personnes hébergées évaluées au GIR 3-4 les personnes hébergées sont reconnues comme dépendantes.
  • Les personnes hébergées évaluées au GIR 5-6 sont reconnues comme autonomes.

En cas de ressources insuffisantes pour financer le tarif de dépendance, vous pouvez faire une demande auprès du conseil départemental de votre domicile afin de bénéficier de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA). (Si vous êtes classées en GIR 5/6 vous ne pouvez pas bénéficier de l’ APA).

 

LE TARIF SOINS JOURNALIERS

Le tarif des soins recouvre l’ensemble des frais relatives aux soins : la rémunération du personnel soignants et paramédicaux, les produits pharmaceutiques, la fourniture du petit matériel et des produits usuels, la fourniture du matériel médical…

Ces frais sont directement versés à l’EHPAD ou au Centre Hospitalier  par votre assurance maladie.

Toutefois, certaines prestations demeurent exclues du forfait de soin de l’établissement, notamment :

  • la rémunération des médecins spécialistes exerçant à titre libéral,
  • les frais de transports sanitaires,
  • les soins dentaires,
  • les prothèses dentaires, optiques et auditives,
  • les examens de radiologie nécessitant un équipement lourd (IRM et scanner)
  • les frais liés à une éventuelle hospitalisation, y compris en cas de recours à une l’Hospitalisation A Domicile (HAD) au sein de l’EHPAD
  • l'achat de certains matériels médicaux spécifiques à la personne hébergée.

LES DEPASSEMENTS D’HONORAIRES

Les médecins hospitaliers exerçant dans un établissement public de santé ont la possibilité d’exercer une activité privée au sein de cet établissement.

Afin de garantir l’accès aux soins pour tous, cette activité privée ne peut pas excéder plus de deux demi-journées par semaine.
Les médecins sont dans l’obligation de vous informer si vous le consultez dans le cadre de son activité privée. 
Cette activité libérale peut être exercée par des médecins conventionnés de secteur 1 ainsi que par des médecins conventionnés de secteur 2.

Les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent les tarifs de remboursement de l’assurance maladie. Ils ne sont pas autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires, sauf dans deux cas prévus par la loi :

                     ♦ En cas d’exigence exceptionnelle de votre part, s’agissant de l’horaire et du lieu.
                     ♦ En cas de non-respect, par vous-même du parcours de soins.

Les médecins conventionnés de secteur 2 définissent librement leurs honoraires, ils peuvent donc pratiquer des tarifs supérieurs à ceux établis par la sécurité sociale. Dès lors, vous devrez vous acquitter  du reste à charge qui ne sera pas pris en compte par votre assurance maladie.

 Le médecin doit fixer ses honoraires avec tact et mesure.

Lorsque vous consultez un médecin dans l’un des établissements  du GHT de la  Nièvre renseignez-vous pour savoir s’il exerce au nom de son activité privée ou publique, et le cas échéant son secteur de conventionnement.