DEMANDE DE DOSSIER MÉDICAL

Formulaire de demande de dossier médical téléchargeable ci-après, à adresser ou à déposer dûment complété à l’établissement souhaité. Les coordonnées des différents établissements sont pages 3 et 4 du formulaire de demande de dossier médical
Le délai maximum d’obtention d’informations sur un dossier est de 8 jours à compter de la demande pour des dossiers de moins de 5 ans et de 2 mois pour ceux de plus de 5 ans, bien que l’établissement essaie de satisfaire au plus vite votre demande.
(information légale ici).

Demande de dossier médical, formulaire

pdf

formulaire de demande de communication d'un dossier patient-V_04.pdf

pdf 213.37 Ko

pdf
213.37 Ko

Les frais de reprographie et d’envoi

 
A4 noir et blanc 0.18€ (la page)
A4 couleur 0.20€ (la page)
A3 noir et blanc 0.25€ (la page)
A3 couleur 0.30€ (la page)
Reproduction radiographique 4.70€ l'unité
CD Rom 2.75€ l'unité

Frais postaux
(envoi recommandé avec accusé de réception)

Tarifs en vigueur selon poids

Ces frais feront l’objet d’une facturation adressée au demandeur. Tout coût de reproduction inférieur à 5€ n’est pas facturé.